医疗保险信息化国际经验

医疗保险信息化国际经验

文章摘要: 编者按:2014年12月6日,由中欧国际工商会主办的第十届卫生政策上海圆桌会议举行。这次会议是上海卫生政策圆桌会议第10次会议。会议的主题是“如何实现医疗保险的控制”和多站健康政策研究专家。医疗卫生政策制定者和政府卫生政策制定者对这一课题进行了深入

编者按:2014年12月6日,由中欧国际工商会主办的第十届卫生政策上海圆桌会议举行。这次会议是上海卫生政策圆桌会议第10次会议。会议的主题是“如何实现医疗保险的控制”和多站健康政策研究专家。医疗卫生政策制定者和政府卫生政策制定者对这一课题进行了深入的研究和研究。以下是与会者的一个亮点。

医疗保险信息化给个人的感觉是医疗保险卡,我们去医院做扑克牌的行为,这是每个人的健康保险信息是一种直观的感觉。事实上,医疗保险信息化的范围是很广的,无论是国际上实际是以信息化为基础的闭环操作的全部内容。包括投保信息的收集,还涉及到一些产品计划,这将涉及到大量的数据。现在外国人会看到更热的是保险电子商务服务,这还不是在中国.也有保险管理,包括更多医疗保险信息的管理,可以在这方面进行管理,也有保险退出和转型,我说的是广义的医疗保险信息。事实上,在世界范围内,这种对医疗保险信息化的研究在美国实际上是比较前沿的。在目前的法律框架下,美国也在推进许多个人风险。我们在这里做了一个简短的决定,美国医学IT新闻。这里的红色是高频的,或与非常高的概念和主题有关。整个国际社会对医疗保险信息化的研究是一个比较前沿的课题,具体而言,我们可以做一些研究,实际上可以了解到医疗保险计划或医疗保险制度,或者认为这些活动实际上早于信息系统。它不一定需要信息化手段来帮助医疗保险功能的实现,医疗保险信息化的过程就是帮助提高医疗保险的效率。

如果医疗市场是以市场为导向的市场,其IT效率就会很高.例如,在美国,另一个是医疗保险的主体。如果是商业的话,他自己可能会做得更有效率。这就是整个医疗体系的一般含义,它的市场化实际上影响着医疗信息的各个方面。我个人认为,研究医疗保险信息化给我的经验,或给我感觉,从法律、模式、组织、标准四个方面进行整个医疗保险信息化的结构,以后谈谈美国的实践。美国并不意味着它做得最好,或者美国医疗体系做得最好,但它的市场化可以激发这四个层次的东西,可以看到四个层次的明显特征。

医疗保险信息化国际经验

从美国的角度来看,首先是推广NHIN系统,他试图把美国的医疗信息与这个NHIN架构联系起来,在这个架构中,所有的医院、商业保险、活动就这样,这个架构就是一个骨架。所有的医院都是有功能的器官,里面的信息是血液,美国是通过更好的契约关系,法律关系允许血液滋养一切活动很好。定期研究医疗保健应该非常清楚这三条法律。美国通过各种法律促进相关医疗信息标准的改进。美国的医疗信息标准是开放的,有必要有一个民主的协商机制,有一个民主的协商机制是相对相关的。这是一个以国会为基础的过程,由政府机构和半官方、非政府组织协调,形成一个自下而上的过程,利益集团的意见集中在国会讨论和文件形成。这是美国的标准、组织和法律。或者说是一个比较全面的过程,这其实也有一定的特点。

另外,我认为美国商业保险、政府保险主要有两方面的内容,在这个基本模式上要实现尽可能量化,在整个保险结构设计中,实际上实现了两个目标,一个目标是成本约束,另一个目标是医疗质量目标。而通过对上述目标的细化,形成美国保险体系结构,实际上,美国保险文本,所有的保险文本,都是由几个部分组成的。上面是保险计划、适用的法律和某些机构的法律,然后将费用分成两部分,一是支付模式,费用是什么,哪些资源是使用的,哪些工具是使用的。以下是如何量化医疗质量,医疗质量的两个部分,一个是与技术有关的,另一个是影响质量的相关因素,例如预防是否实现,是否是病人的参与等。如何量化后者?所需的数据结构和数据库,更重要的是,每个医疗保险都需要由第三方机构评估和咨询,这是非常重要的,如果一些问题无法解决,他们需要反映到适当的组织。组织结构又反映在相应的管理中,然后修改法律,即美国的一整套商业保险,或一套政府保险的标准。

NQF是一个官方组织,这是2013年的管理评价系统,基本上这个系统如果你加入这个系统,你就必须实施这个系统,我给出了几个大的例子,每一个都有一个详细的内部。例如,第一个是医疗结果,这里是总体死亡率、健康状况和病人评估,第二个是护理系统,包括门诊护理、医生与病人的合作、第三个医疗效率以及按人均费用计算的疗程费用。因此,美国的医疗卫生体系是通过标准化文本推进的,红色部分是国家卫生保健体系,它采用了四项标准。举个例子,这是美国在建立整个医疗保险制度时可以选择的一些保险计划,但是在这个框架下,每个计划都使用了几个更重要的指标,所以它是一个整体的评分系统。美国整个保险支付模式的改革也非常迅速,尤其是支付模式的变化。我们可以看到,从左到右,不同的支付方式需要更多的医疗资源相互作用,医院与医院相互作用。医院和门诊病人之间的互动,如果有必要向右提供更多的数据结构和输入,这是为了促进美国各地信息的发展。

这里有几个例子,一个例子是P4P程序,我们有几个要素,如法律,如何评价模型,50%是医疗结构,50%是医疗效率,另一个是包括标准的消息,该标准基于医疗记录和报销单,包括其组织,他被设置为RWGS第三方评估,我们可以看到总体架构设计是统一的。此外,这是美国政府的医疗保险,政府健康保险可以看到,设计实际上与商业医疗保险一样,我们可以看看体重的设计,2015年的标准已经出台,这是门诊部甚至有20%的检查,患者30%,机构30%,医疗效率20%,美国设计通过该平台的体系结构允许您选择标准设计的标准,该标准对于商业保险公司或政府的一些保险计划是针对其自己的设计而开放的。

关于我国的意义,我在这方面的经验不多,总体上讲,这四个方面是法律、模式、组织和标准。一种可行的方法,我经常运行医疗保险局访问医疗信息系统,实际上,医疗保险信息系统是可以社会化的医疗信息平台,通过医疗保险信息平台,可以构建整个社会化医疗信息平台,比如我国医疗信息化的四个纬度,我们能否建立一个以政府医疗保险为基础的体系。二是建立以医疗保险为基础的联营组织,形成智能化群体,建立相应的基于政府医疗保险的开放式商业保险模式结构,向社会开放。这就创造了一种基于政府的基于医疗的架构,而这种架构在短期内是不太可能的。从信息化的角度看,保险是掌握数据最多的平台。这就是我的报告,包括我的文章,经常被提到,美国是统一的NIN的框架,中国不是,中国政府的健康保险很强,是否在政府医疗保险框架上讨论开放一些港口,向商业保险基地模式,到私立医院,如果有一个自由独立的议程,可以为打开提供相应的端口。为了形成基于政府医疗保险PPT的模型,以上是我对医疗保险信息的总结,谢谢!

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